附表14 批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构校验申请书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
（主要负责人）
登 记 号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表14—1—1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
附表14—1—2
17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20.附表14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表14-6 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
26.附表14-6 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28.附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日
附表14-2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 | 开业日期 年 月 |
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） |
隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ ） |
主管单位名称 |
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） |
医疗机构地址 |
电话 | 传真 | 邮政编码□□□□□□ |
法定代表人 | 姓名 性别□男□女 | 主要负责人 | 姓名 性别□男□女 |
出生年月 专业 | 出生年月 专业 |
职务 职称 | 职务 职称 |
最高学历 | 最高学历 |
占地 面积 平方米 | 建筑 面积 平方米 | 建筑面积中 业务用房面积 平方米 |
资金总计 万元 | 固定资金 万元 | 流动资金 万元 |
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 |
床位数 | 牙科诊椅数 |
备注 |
附表14-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 |
01 预防保健科 06 妇女保健科 |
06.01 青春期保健专业 |
02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 |
06.03 更年期保健专业 |
03 内科 06.04 妇女心理卫生专业 |
03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业 |
03.02 消化内科专业 |
03.03 神经内科专业 |
03.04 心血管内科专业 07 儿科 |
03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业 |
03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业 |
03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业 |
03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业 |
03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业 |
03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业 |
03.12 重症监护(内科) 07.07 小儿血液病专业 |
07.08 小儿神经病专业 |
|
04 外科 07.09 小儿内分泌专业 |
04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业 |
04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业 |
04.03 骨科专业 |
04.04 泌尿外科专业 |
04.05 胸外科专业 08 小儿外科 |
04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业 |
04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业 |
04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 |
04.10 重症监护(外科) 08.04 小儿胸外科专业 |
08.05 小儿神经外科专业 |
05 妇科 |
05.01 妇科专业 |
05.02 产科专业 09 儿童保健科 |
05.03 计划生育专业 09.01 儿童生长发育专业 |
05.04 优生学专业 09.02 儿童营养专业 |
05.05 生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业 |
09.04 儿童五官保健专业 |
附表14-3-2 医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 |
09.05 儿童康复专业 16 传染病科 |
16.01 肠道传染病专业 |
16.02 呼吸道传染病专业 |
10 眼科 16.03 肝炎专业 |
16.04 虫媒传染病专业 |
11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业 |
11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业 |
11.02 鼻科专业 |
11.03 咽喉科专业 |
17 结核病科 |
|
12 口腔科 18 地方病科 |
12.01 口腔内科专业 |
12.02 口腔额面外科专业 19 肿瘤科 |
12.03 正畸专业 |
12.04 口腔修复专业 20 急诊医学科 |
12.05 口腔预防保健专业 |
21 康复医学科 |
13 皮肤科 |
13.01 皮肤病专业 22 运动医学科 |
13.02 性传播疾病专业 |
23 职业病科 |
14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业 |
14.01 美容外科 23.02 尘肺专业 |
14.02 美容牙科 23.03 放射病专业 |
14.03 美容皮肤科 23.04 物理因素损伤专业 |
14.04 美容中医科 23.05 职业健康监护专业 |
|
15 精神科 |
15.01 精神病专业 |
15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科 |
15.03 药物依赖专业 |
15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科 |
15.05 社区防治专业 |
15.06 临床心理专业 26 麻醉科 |
15.07 司法精神专业 |
附表14-3-3 医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 |
30 医学检验科 50.04 儿科专业 |
30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业 |
30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业 |
30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业 |
30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 |
50.09 肿瘤科专业 |
50.10 骨伤科专业 |
31 病理科 50.11 肛肠科专业 |
50.12 老年病科专业 |
32 医学影像科 50.13 针炙科专业 |
32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业 |
32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业 |
32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业 |
32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业 |
32.05 超声诊断专业 |
32.06 心电诊断专业 |
32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科 |
32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学 |
32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学 |
32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学 |
51.04 彝医学 |
51.05 傣医学 |
|
50 中医科 52 中西医结合科 |
50.01 内科专业 |
50.02 外科专业 61 重症监护室(综合) |
50.03 妇产科专业 |
99 管理科室 |
|
99.01 感染(管理)科 |
人 员 情 况
附表14-4-1
职工 ： 总数 | 其 中 卫 生 ： 技术人员数 | 其他技术 ： 人 员 数 | 行政后勤 ： 人 员 数 |
中医 医生 | 主任中医师 | 副主任中医师 | 主治中医师 | 住院中医师 | 中医士 | |
| | | | | |
西医 医生 | 主任西医师 | 副主任西医师 | 主治西医师 | 住院西医师 | 西医士 | |
| | | | | |
中药 人员 | 主任中药师 | 副主任中药师 | 主管中药师 | 中药剂师 | 中药剂士 | |
| | | | | |
西药 人员 | 主任西药师 | 副主任西药师 | 主管西药师 | 西药剂师 | 西药剂士 | |
| | | | | |
检验 人员 | 主任检验师 | 副主任检验师 | 主管检验师 | 检 验 师 | 检验士 | |
| | | | | |
护理 人员 | 主任护师 | 副主任护师 | 主管护师 | 护 师 | 护 士 | 护理员 |
| | | | | |
放射 技术 人员 | 主任技师 | 副主任技师 | 主管技师 | 技 师 | 技 士 | |
| | | | | |
口腔 技术 人员 | 主任技师 | 副主任技师 | 主管技师 | 技 师 | 技 士 | |
| | | | | |
其他 卫技 人员 | 中西医结合医师 | 其他技师 | 其中：营养师 | 助产士 | 其他技士 | 其中： 营养士 |
| | | | | |
其他中医 | 其他初级卫技人员 | 其中： 中医学徒 | 一技之长 | | |
| | | | | |
研究 人员 | 研 究 员 | 副研究员 | 助理研究员 | 实习研究员 | | |
| | | | | |
教学 人员 | 教 授 | 副 教 授 | 讲 师 | 助 教 | | |
| | | | | |
人 员 情 况
附表14-4-2
管 理 人 员 | 主任中医师 | 副主任中医师 | 主治中医师 | 中医师 | 中医士 | |
| | | | | |
主任西医师 | 副主任西医师 | 主治西医师 | 西医师 | 西医士 | |
| | | | | |
主任中药师 | 副主任中药师 | 主管中药师 | 中药师 | 中药士 | |
| | | | | |
主任西药师 | 副主任西药师 | 主管西药师 | 西药师 | 西药士 | |
| | | | | |
主任护师 | 副主任护师 | 主管护师 | 护 师 | 护 士 | |
| | | | | |
主任技师 | 副主任技师 | 主管技师 | 技 师 | 技 士 | |
| | | | | |
其他技术人员 | 其中：高级 | 中级 | 初级 |
| | | |
无职称人员 | |
工程技术人员 | 高级工程师 | 工 程 师 | 助理工程师 | 技术员 | | |
| | | | | |
财会人员 | 高级会计师 | 会 计 师 | 助理会计师 | 会计员 | | |
| | | | | |
其他人员 | 高级职称： | 中 级 职 称： |
工 人： | 康复治疗人员： |
乡村医生： | 村卫生员： |
附表14-5 仪 器 设 备 情 况
| 名 称 | 数量 | 名 称 | 数量 |
大 型 仪 器 设 备 | （1）伽玛刀 | | （12）腹腔镜（手术用） | |
（2）核磁共振成像仪（MRI） | | （13）碎石机 | |
（3）全身CT | | （14）彩色多普勒成像仪 | |
（4）头部CT | | （15）自动生化分析仪（10万元以上） | |
（5）钴-60治疗机 | | （16）血液透析机 | |
（6）加速器 | | （17）环氧乙烷消毒设备 | |
（7）500mA X光机 | | （18）PET | |
（8）800mA X光机 | | （19）X到 | |
（9）1000mA 以上X光机 | | （20）超高速CT（UFCT） | |
（10）r 照相机 | | （21）眼科准分子激光治疗仪 | |
（11）体外循环机 | | | |
普 通 设 备 | | | | |
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14—6 上一年度业务工作概况
服 务 量 | 门诊治疗 人 次 | 急诊诊疗 人 次 | 入 院 人 次 | 出 院 人 数 | 平均开放 床位数 | 实际占用总床日数 | 实际开放总床日数 |
| | | | | | |
出院者占用总床日数 | 床位周转 次 数 | 出院者平均住院日 | 床位使用率（%） | 家庭病床 （张） | 出诊人次 | |
| | | | | | |
收入 来源 （万元） | 国家拨款 | 业务 收入 | 业务 补助 | 专项 补助 | 集 资 | 捐 款 | 贷 款 | 其它 |
经常性拨款 | 专款 |
|
|
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|
| | | | | | | | |
门诊 收入分类（万元） | 药品费 | 检查费 | 手术费 | 挂号费 | 诊疗费 | 其 他 |
| | | | | |
住院 收入分类 （万元） | 药品费 | 检查费 | 手术费 | 床位费 | 诊疗费 | 其 他 |
| | | | | |
支 出 | 人 员 开 支 | 药品 购置 | 设备 购置 | 消耗 品 购置 | 维修 | 大型 仪器 折旧 | 其他 |
基本工资 | 资金补贴 | 离退休人员经费 |
|
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|
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|
（万元） | | | | | | | | | |
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） | |
平均每一出院者住院医疗费（元） | |
出院者平均每天住院医疗费（元） | |
计算机 应 用 | Ø门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 Ø病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 Ø后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 |
附表14—7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记 提交的文件、证 件 | 1．《医疗机构校验申请书》 （ ） 2．《医疗机构执业许可证》副本 （ ） 3．医疗机构评审合格证明 （ ） 4．财务审计报告（验资证明） （ ） |
医疗机构申 请校验意见 | 法定代表人 年 月 日 |
上级主管部 门签署意见 | 年 月 日 |
审查（调查核 实）人员意见 | 签字 年 月 日 |
附表14—8 校验结论登记事项
年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1 不符合《医疗机构基本标准》 2 评审不合格 3 未参加评审 4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5 发布非法医疗广告 6 使用未经核准的名称 7 限期改正期间 8 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施<医疗机构管理条例>办法》 校验机关 （章） 经办人 （签名） |
主管领导意见 | 签字： 年 月 日 |
局长核批 | 签字： 年 月 日 |
备注： | |
附表14—9 医疗机构校验归档、公告情况
校验文号 | | 校验日期 | |
办理人签字： 日期： |
受理人签字： 日期： |
登记文件、证件、资料归档情况 | 档案管理人员签字 年 月 日 |
医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 | 记录人签字 年 月 日 |
备 注 | |
